HOOS: Vragenformulier voor Heuppatiënten

Denkt u bij het beantwoorden van deze vragen aan symptomen en problemen van uw heup gedurende de afgelopen week.

NooitZeldenSomsVaakVoortdurend
S1. Heeft u een knarsend gevoel in uw heup, klikkende of andere geluiden van uw heup gehoord? *
S2. Heeft u moeite om uw benen ver uit elkaar te bewegen? *
S3. Heeft u moeite met grote stappen maken? *
GeenGeringMatigVeelErg veel
S4. Hoe ernstig was de gewrichtsstijfheid van de heup later op de dag, na zitten liggen of rusten? *
S5. Hoe ernstig was de gewrichtsstijfheid van de heup ‘s morgens direct na het wakker worden? *
Bovenstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid die u hebt ervaren in de heup gedurende de afgelopen week. Met stijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt.
NooitElke maandElke weekElke dagAltijd
P1. Hoe vaak heeft u pijn aan uw heup? *
GeenGeringMatigVeelErg veel
P2. Uw bovenbeen zo ver mogelijk naar achteren strekken *
P3. Uw knie zo ver mogelijk naar de borst brengen *
P4. Lopen op een vlakke ondergrond *
P5. Trap oplopen of aflopen *
P6. ’s Nachts in bed *
P7. Zitten of liggen *
P8. Rechtop staan *
P9. Lopen op een harde ondergrond (asfalt, beton etc) *
P10. Lopen op een oneffen ondergrond *
GeenGeringMatigVeelErg veel
A1. Trap aflopen *
A2. Trap oplopen *
A3. Opstaan vanuit een stoel *
A4. Staan *
A5. Bukken naar de grond/iets oppakken van de grond *
A6. Lopen op een vlakke ondergrond *
A7. Instappen / uitstappen uit een auto *
A8. Winkelen *
A9. Sokken / kousen aantrekken *
A10. Opstaan vanuit bed *
A11. Sokken / kousen uittrekken *
A12. In bed liggen *
A13. In / uit bad gaan *
A14. Zitten *
A15. Gaan zitten / opstaan van het toilet *
A16. Zware huishoudelijke activiteiten (zware dozen tillen, de vloer schrobben etc) *
A17. Lichte huishoudelijke werkzaamheden (koken, stoffen etc) *
GeenGeringMatigVeelErg veel
SP1. Op uw hurken zitten *
SP2. Hardlopen *
SP3. Draaien op een belast been *
SP4. Op een oneffen ondergrond lopen *
NooitElke maandElke weekElke dagAltijd
Q1. Hoe vaak wordt u aan uw heup herinnerd? *
Totaal nietIetsMatigGrotendeelsTotaal
Q2. Heeft u uw manier van leven veranderd om uw heup te ontzien? *
TotaalGrotendeelsMatigIetsTotaal niet
Q3. In welke mate kunt u op uw heup vertrouwen? *
GeenGeringMatigVeelErg veel
Q4. Hoe groot zijn uw problemen met de heup in het algemeen? *